仮予約

Pre Reserve

「初診の方」専用となります。

ご予約をご希望の方は、以下フォームをご記入ください。

こちらのフォームは「仮予約」となります。
当医院よりお電話差し上げ、確認後予約決定となります。予約日に余裕を持ってご記入ください。

前日・当日ご希望の方は、お電話にてお問い合わせください

tel.025-280-7800

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第一希望予約日

午前午後

第二希望予約日

午前午後

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フリガナ

性別

男性女性

ご年齢

電話番号

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メールアドレス

〇当医院にて内容を確認後、お電話にてご連絡いたします。休診日および診療時間外のお申し込みについては翌診療日のご連絡になります。

〇下記送信ボタンを押すと、ご指定のメールアドレスに内容確認メールが届きます。メールが届かない、当医院より数日たっても連絡がない場合は、お手数でもお電話にてご連絡ください。

〇お客様の個人情報につきましては当院のみで適切に取り扱います。当医院のプライバシーポリシーはこちら

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